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波球体育注册“价值医疗”成健康险新焦点,到底能省多少钱?

作者: 波球体育注册时间: 2022-06-23 06:19

保观 | 聚焦保险创新

2018至2020年,“价值医疗”节省的成本分别为7.39亿美元、11.9亿美元以及23亿美元,增长了61.03%和93.28%。

在医疗保健市场乱象横生、费用成本迟迟居高不下的背景下,如何提升医疗服务的有效性、最终达到控费降本的目的成了包括保险公司和医保等支付方重点考虑的问题。在此背景下,“价值医疗”一词频频进入视线。

作为美国市场上提倡的一种新型报销模式,近日价值医疗成了市场新宠,不仅有多家专攻价值医疗模式的公司获得了融资,更有保险公司亲自下场,参与到价值医疗的模式中。

近日,提倡价值护理的Aledade完成了1.23亿美元E轮融资,估值达到31亿美元,在今年低迷的保险科技融资市场上,证明了价值护理的价值。

Aledade利用数据分析技术,帮助独立医生的诊所向基于价值的护理模式转型。 该公司获得融资也是建立在公司繁荣的业绩之上。公告,Aledade目前与1000多家独立的初级保健机构合作,其中包括11,000多名医生,并拥有近150份合同,这些合同涵盖超过170万名患者和170亿美元的医疗保健总支出。

初创公司之外,保险公司对价值医疗的重视也可见一斑。近日,美国健康险公司Humana宣布,将通过其收购的onehome,将在弗吉尼亚州采用基于价值的单一护理模式。

Humana于2021年收购了onehome,后者是家庭服务的提供者,也是家庭健康服务风险管理人,服务包括输液、护理、物理治疗和耐用医疗设备。该公司在佛罗里达州和德克萨斯州率先推出了基于价值的模式,自2015年以来一直为Humana会员提供服务。

各家公司在价值医疗领域的精耕细作,也让市场将目光重新聚焦于这一模式之上,随着价值医疗越来越火爆,我们要问的是:价值医疗是什么,能节省多少医疗费用,能为保险公司节省多少钱?

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价值医疗:保险公司纷纷入局

基于价值的护理是一种保险形式,将报销与医疗保健提供者的健康结果、绩效和护理质量联系起来,并对供应商的效率和有效性进行奖励。美国医疗保险和医疗补助服务中心 (CMS) 通过发起医疗保险共享节省计划(The Shared Savings Program),引入了一系列基于价值的医疗模式,例如责任医疗组织ACO模式和Pioneer ACO模型。

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医疗保险共享节省计划是一项自愿计划,鼓励医生、医院和其他医疗保健提供者团体合作,构建ACO,为Medicare受益人提供协调一致的高质量护理。这一计划有三个作用:促进对患者群体的问责制、为按服务收费的医疗保险受益人协调项目和服务、鼓励对高质量和高效率服务的投资。

责任医疗组织ACO是由医生、医院和其他医疗保健提供者组成的团体,对Medicare按服务收费(FFS)受益人群的护理质量、成本和体验负责。ACO是一个以患者为中心的网络,分担财务和医疗责任,旨在改善患者护理,同时限制不必要的支出。在医疗保险共享节省计划的要求下,ACO推广循证医学,让受益人参与进来,在内部报告质量和成本指标,并在初级保健医生、专家以及急性和急性后提供者之间提供协调的护理。

协调护理的目标是确保患者及时接受合适的护理,同时避免不必要的重复服务和预防医疗差错。如果ACO成功地提供高质量的护理,并实现了医疗保健费用节省,参与ACO的各方可能获得为Medicare节省的费用。在某些模式下,如果ACO增加成本或不符合质量指标,则参与其中的各方可能会承担部分损失。

Pioneer ACO是一种进阶模式,为参与过ACO、在协调护理方面具有丰富经验的医疗保健组织和提供者设计。

和ACO不同的是,Pioneer ACO逐渐从共享节省模式转变为基于人群的支付模式,通过调整供应商激励措施,与私人付款人协调工作,提高整个ACO患者的质量和健康结果,并为医疗保险、雇主和患者节省成本。

Pioneer ACO模式先从ACO模式开始,在前两年采用的是共享节省和承担风险的支付模式,这一点与ACO差别不大,但相应的控费水平和风险高于一般的ACO。在第三年,ACO根据前两年的控费水平,在达到一定标准后可以转变为基于人群的支付模式,此时便成了Pioneer ACO。在基于人群的支付安排中,提供者同意对一组患者的健康负责。如果提供者有效地管理成本并在护理质量目标上表现良好,那么可以保留一部分节省下来的费用。

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